Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zur Arbeitsgemeinschaft Osteland:

Name:
Vorname:
geb. am:
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Den Mitgliedsbeitrag - jährlich 10 Euro für natürliche Personen, mindestens 100 Euro für juristische Personen - bitte ich von folgendem Konto abzubuchen:

Kontoinhaber:
Kontonummer:
Kreditinstitut:
Bankleitzahl:

Ort und Datum:
Unterschrift